Запитване за онкологични изследвания

Попълнете формуляра по-долу и ще се свържем с вас

Javascript is disabled

Javascript is disabled on your browser. Please enable it in order to use this form.

Запитване за онкологични тестове

Информацията, която предоставите, ще се използва от нашите генетични консултанти, за да намерят най-подходящото решение за Вас.
Не се изисква формата да бъде попълнена изцяло и няма задължителни полета, но подробна информация ще ни позволи да сме Ви максимално полезни.

Лични данни

Име и фамилия

Email адрес

Телефонен номер

Възраст

Град

Лекар

Клиника/лекарски кабинет

Клинична история

Изпишете локацията тук.

Метастази

Да

Не

Локации

Правен ли е хистопатологичен анализ?

Да

Не

Резултатите не са готови

Дата на последна биопсия:

Терапия

Операция

Лъчетерапия

Хормонална терапия

Химиотерапия

Други лекарства

Фамилна история

Случай в семейството

Документи

Епикриза

Други

Пуснете файла тук.

Max file size: 2.00 MB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg,pdf,doc,docx,csv,xls,xlsx,ppt,pptx,txt,html,htm,email,eml,msg,odt,rtf

Изберете файл

{% if (!i && !o.options.autoUpload) { %} {% } %} {% if (!i) { %} {% } %} {% } %}

{% } %} {%=o.formatFileSize(file.size)%}

{% } %}

Описание

Въведете вид на документа.

Пуснете файла тук.

Max file size: 2.00 MB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg,pdf,doc,docx,csv,xls,xlsx,ppt,pptx,txt,html,htm,email,eml,msg,odt,rtf

Изберете файл

{% if (!i && !o.options.autoUpload) { %} {% } %} {% if (!i) { %} {% } %} {% } %}

{% } %} {%=o.formatFileSize(file.size)%}

{% } %}

Запитване

Интересува ме конкретно изследване

Общо запитване

Хистопатология

My BRCA, OncoNext Risk (наследствени мутации)

Майнтрак (проследяване на терапия)

OncoDEEP, OncoSELECT, OncoSTRAT&GO (туморно профилиране)

Друго

Опишете причината тук.

Интересува ме дали имам наследствени мутации, които предразполагат към развитие на рак

Интересува ме какъв отговор на организма ми се очаква към определена терапия, на базата на генетичния ми профил

Друго

Опишете причината тук.

Допълнителна информация

При наличие на друга важна информация, непоискана във формуляра, пишете тук.

Прочетох и се съгласявам с политиката за защита на лични данни на NMGenomix.

Прочетох и се съгласявам с Общите условия за използване и договори от разстояние на NMGenomix.