Autism spectrum disorders (ASD)

Разстройства от аутистичния спектър (ASD) е термин за група разстройства в развитието.  Въпреки че аутизмът може да бъде диагностициран на всяка възраст, е възприето да се казва, че е „разстройство на развитието“, тъй като симптомите обикновено се появяват през първите две години от живота. Терминът „спектър“ отразява богатото разнообразие от прояви, симптоми, изявени силни страни и нива на увреждане, които пациентите може да имат. Разстройствата от аутистичния спектър (ASD) включват диагнозите за аутизъм, синдром на Аспергер и первазивни разстройства на развитието без друга спецификация (например атипичния аутизъм).

Какви са основните разстройства от аутистичния спектър?

Според класификациите на психичните заболявания DSM–5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), ръководство, което се издава от Американската психиатрична асоциация, за хората с ASD са характерни три основни групи симптоми:

  1. Нарушенияв социалните взаимоотношения:
  • Неспособност за управление на социалните контакти чрез невербално поведение (социална усмивка, мимика, зрителен контакт);
  • Неспособност за установяване на отношения с връстници (силно изразена липса на интерес към връстници, липса на приятелства);
  • Несподеляне на интереси или чувства с другите;
  • Липса на социално-емоционална обвързаност с другите (неуместно поведение в социални ситуации; липса на емоционални реакции, например утешаване, изглежда така, сякаш гледат на другите хора като на предмети).
  1. Нарушения на речта и езика:
  • Речта липсва или е неразбираема за околните;
  • Липсва компенсация на вербалната реч с мимика или жестове, липсва спонтанна имитация на действията на другите;
  • Стереотипни, повтарящи се, своеобразни изрази, както и неологизъм, ехолалия (спонтанно механично повтаряне на чужди думи или изречения, без разбиране на казаното), изговаряне на мисли на глас.
  • Повтарящи се, стереотипни действия:
  • Стереотипни, необичайни действия или тясно ограничени специални интереси (ритуали, фиксирано наблюдаване на движещи се обекти);
  • Стереотипни и повтарящи се маниеризми (въртене на пръсти пред очите, люлеене върху стол, подскачане);
  • Занимаване с части от обекти или нефункционални елементи от обекти (като колела на детски колички, части на кукли) или необичаен интерес към аспекти на сетивата: фиксиране към определен мирис, вкус, докосвания.

По данни за САЩ от 2018г. от CDC’sAutismandDevelopmentalDisabilitiesMonitoring(ADDM) Network1 от 59 (1,7%) деца на 8 годишна възраст страда от ASDкато честотата при момчета е 4 пъти по-висока, в сравнение с момичета.

Как се диагностицира ASD?

Все по-често лекарите поставят диагноза за ASDоще в ранна детска възраст, взимайки предвид поведенческите прояви и менталното развитие на детето. Част от симптомите се проявяват още на втората година. До три-годишна възраст тези симптоми често могат да бъдат забелязани от родителите или при стандартни профилактични прегледи от лекар. При по-големи деца нужда от преглед и оценка на възможността за наличие на ASDобикновено възниква при наблюдение на родители и учители за поведението, комуникативните и социални прояви на детето.

Ранен скрининг за ASDсе препоръчва при деца, попадащи в рискова група. Такива са:
  • Деца, които имат брат, сестра или други близки роднини с ASD;
  • Деца с поведение, присъщо на ASD;
  • Деца, родени преждевременно и под нормалното тегло при раждане;

Диагнозата на ASDпри възрастни е сравнително трудна и все още е в процес на развитие. В тези случаи някои от симптомите на ASDможе да се припокриват със симптоми на различни психиатрични и неврологични заболявания, като шизофрения, синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност. Това затруднява допълнително поставянето на правилната диагноза. Въпреки това, диагностицирането на ASDв зряла възраст може да помогне на човек да си обясни затруднения в миналото, да идентифицира силните си страни и да потърси нужната помощ.

С подобряване на диагностиката на ASDсе наблюдава и нарастване на броя на документираните случаи. Епидемиологични проучвания от извадка с деца, родени между 1950 и 1970 година,  показват 0,12% на случаи с ASD. През 2008 тази стойност скача на 1,1%, а към настоящия момент на 1,7%.

Рискови фактори

Проучванията показват, че при еднояйчни близнаци, ако едно от децата има ASD, другото ще бъде засегнато в 36-95% от случаите. При разнояйчни близнаци, ако едното дете има ASD, другото е засегнато в 0-31%  от случаите.

Родители, които имат дете с ASD, имат шанс между 2%–18% да имат второ дете, което също да е засегнато.

Разстройство от аутистичния спектър се развива по-често при хора, които имат някаква генетична или хромозомна аномалия. Около 10% от децата с аутизъм имат също синдром на Даун, чуплива Х хромозома, туберозна склероза или друга хромозомна или генетична аномалия.

Около половината (44%) от децата с ASDимат средни и над средни интелектуални способности.

Деца на по-възрастни родители са с по-висок риск да развият ASD. Малък процент от децата, които са родени преждевременно или с ниско тегло при раждане са с по-висок риск от ASD.

Обикновено ASDсе съчетава с други разстройва в развитието или психиатрични, неврологични, хромозомни и генетични диагнози.  Съчетаването на ASDс друга различна диагноза е в 83% от случаите.  Паралелното наличие на една или повече психиатрични диагнози е в 10% от случаите.

Причините, стоящи в основата на ASD, са комплексни. Силно изразена е генетичната компонента, но има и подчертано влияние от околната среда. Съществуват различни хипотези за механизма на възникване на ASD. Основната хипотеза е, че ASDе полигенно заболяване. Дебатът за това дали причината за възникване на ASDсе дължи на мутации в единични или група от гени продължава. Скорошни изследвания все повече затвърждават тезата за полигенната природа на заболяването.

Смята се, че фактори като някои инфекции или използване на определени лекарства по време на бременността, са част от етиологията на болестта. Наследствеността на ASDе определена в диапазона от 50 до 90%, което е показател за значимостта на генетичните фактори в патогенезата на заболяването. Тези данни се подкрепят от проследяване на историята на семейства със засегнати членове, както и от проучвания с близнаци.

Гените, за които е открита връзка с ASD, могат най-общо да бъдат разделени в две големи групи. Едната обхваща гени, регулиращи процеси в ранното развитие, а другата – гени, които са свързани с функцията на синапсите, осъществяващи връзките между невроните.

Една от хипотезите за заболяванията, свързани с много различни гени и фактори на средата, като ASD, е, че те са причинени от унаследяването на комбинация от генетични варианти, като всеки един от тях поединично би влязъл в категорията нискорисков за развитие на дадената болест. Възможно е човек да е нoсител на няколко такива ниско рискови варианти, без да развие заболяването. Тези генетични варианти обаче ще се предават от поколение на поколение и в един момент има немалък шанс да се унаследят достатъчно на брой ниско рискови варианти, наборът от които биха довели до развитие на разстройството.

Така този полигенен/мултифакторен механизъм на унаследяване е бил смятан дълги години за модел на унаследяване при повечето случаи на ASD. С годините обаче при пациенти с разстройства от аутистичния спектър се откриват и други редки мутации. Те причиняват нарушения в развитието на невроните, които в определени случаи сами по себе си са достатъчни за развиване на заболяването. Наблюдава се, че в някои семейства, един и същ рядък, потенциално увреждащ генетичен вариант се среща в засегнати от заболяването членове на семейството, но присъства и в незасегнати членове. В този случай се смята, че е налице единичен генетичен вариант, който обаче се проявява само при част от хората (с намалена пенетрантност). Заради тези наблюдения, моделът на унаследяване на ASD е бил подложен отново на ревизия, като към настоящия момент се счита, че взаимодействието между широко-разпространените и редките мутации стои в основата на генетичната архитектура на ASD.

Следователно са възможни следните случаи, при които по генетични причини би могло да се стигне до възникване на заболяването:

  • Много на брой ниско-рискови мутации, водещи до развитие на болестта;
  • Среден брой ниско-рискови мутации, унаследени заедно с рядък вариант със среден риск;
  • Малко на брой ниско-рискови мутации, унаследени заедно с няколко редки варианта със среден риск;

Наличие дори на една уникална рядка мутация (високорискова) – с висока пенетрантност и като цяло възникваща спонтанно (denovo).В този случай, рискът от развитие на заболяването в семейството е еднакъв като при всички останали в популацията, (с изключение, ако възникналата мутация е унаследена).

Към момента са установени варианти в повече от 400 гени и CNVs (Copynumbervariations- брой повторения на малки участъци от ДНК), които са в състояние (в различни комбинации) да доведат до развитие на ASD. (Има определени граници за нормален брой повторения на малки участъци от ДНК, ако има твърде голям брой повторения, това води до болестно състояние).

Пълен, актуален списък на рискови гени, свързани с развитие на ASD, включващ научни доказателства за връзката им с развитието на болестта, е наличен на Sfari Gene database и DECIPHER database.

ASDе комплексно генетично хетерогенно заболяване.

Даден генетичен вариант може да бъде определен като главна причина за етиологията на ASD, само ако той се асоциира с висок риск от развитие на заболяването.

Набори от ниско рискови варианти, които биха довели до полигенни или мултифакторни форми на ASD, все още не са дефинирани.

По тази причина молекулярните тестове са в състояние да дадат ясен отговор само при малък брой от случаите на аутизъм.

Генетичните тестове, които НМ Дженомикс предлага за пациенти с аутизъм, са следните:

  1. Тест за чуплива Х хромозома;

Половината от пациентите със синдрома на чупливата Х хромозома покриват симптомите на аутизъм, като двете състояния са съпътстващи се в тези случаи. От друга страна 5% от хората с аутизъм имат Синдром на чупливата Х.

Синдромът на чупливата Х е втората най-честа генетична причина за умствено изоставане след синдром на Даун. Предава се по-често от майка на син, но може да бъде предаден и на дъщеря. Засегнатите деца се характеризират с някои специфични външни белези като издължено лице, големи изпъкнали уши, нисък мускулен тонус, плоски стъпала и др. Пораженията върху централния мозък варират от трудности при учене и липса на концентрация, характерни за долната граница на нормалния IQ (коефициент на интелигентност) до тежка умствена изостаналост. Обикновено тестването за чуплива Х хромозома се препоръчва като първата стъпка при търсенето на генетична причина за ASDпри момчета.

Изследването за чуплива Х хромозома се осъществява в Националната Генетична Лаборатория (Лаборатория по Клинична генетика, СБАЛАГ “Майчин дом” – София). За извършване на анализа е необходима единствено кръвна проба, като вземането на проба може да се организира в партньорските ни лаборатории в цялата страна.

 Цена на изследването 350 лв.

  1. Хромозомен микрочипов анализ SNP Array.

Анализът се извършва от компанията AmbryGenetics в Калифорния, САЩ. За него е нужна кръвна проба, като НМ Дженомикс организира нейното вземане в някоя от партньорските лаборатории в страната. Получаването на резултат отнема от 2 до 3 седмици.

Хромозомният микрочипов анализ предоставя възможност да се идентифицират увеличавания или намалявания в броя на генетичните копия (CNVили copynumbervariations). Именно такива промени в генетичния материал могат да са причина за възникването на различни заболявания, включително тези от аутистичния спектър.

ДНК е поредица от повтарящи се бази, общо 4 на брой – аденин, гуанин, тианин, цитозин, които се отбелязват с първите им букви на английски – GATC. В ДНК има участъци на многократни повторения на едни и същи последователности от бази, например GACTGACTGACTGACTGACTGACTGACT. По някаква причина (наследствена или възникнала за първи път в индивида мутация), вследствие на изтриване или удвояване на тези бази, възникват промени в тези последователности – в посока увеличение или намаление на тези копия. Тези промени водят до генетични аномалии, обуславящи различни патологични състояния.

След извършване на анализи, сред много ASD пациенти и контролни групи, се изтъква ролята на 8 локуса (участъци от ДНК), които са свързани с повишен риск от развитие на ASD. Извън тези локуси е трудно да се претегли ролята на нововъзникнали промени в повторенията, така наречените denovoмутации.

  1. AutismNEXT

AutismNEXTпредставлява специфично подбран панел на американската компания AmbryGenetics, който се фокусира върху единични гени, свързани с ASD. Анализът включва 48 гена и извършването му отнема от 2-4 седмица. За направата му се взима кръвна проба, като НМ Дженомикс организира взимането на кръв в някоя от партньорските лаборатории в цяла България. Панелът има значителен потенциал да идентифицира генетичните мутации, в основата на състоянието на пациента с ASD. Aко ASDна пациента е с неизяснена причина, съществува вероятност да се засече налична мутация чрез този анализ. Положителният резултат от този анализ може да насочи към потвърждаване на диагнозата за ASDи така да се назначат необходимите грижи и терапии. Анализът сам по себе си не води до назначаването на конкретно лечение. Полезен би бил при ранен скрининг. Скрининговият тест може да даде и информация при семейства с риск от фамилна обремененост при взимането на важни решения относно планиране за зачеване.

Гените, които се анализират, са следните :ADNP, ANKRD11, ARID1B, CACNA1C, CDKL5, CHD2, CHD7, CHD8, CNTNAP2, CREBBP, DHCR7, DYRK1A, FMR1, FOXG1, FOXP1, GRIA3, GRIN2B, HDAC8, KATNAL2, MECP2, MED12, MEF2C, NIPBL, NLGN3, NLGN4X, NRXN1, NSD1, PCDH19, POGZ, PTCHD1, PTEN, RAB39B, RAD21, RAI1, SCN2A, SHANK3, SLC6A8, SLC9A6, SMC1A, SMC3, SYNGAP1, TBR1, TCF4, TSC1, TSC2, UBE3A, UPF3Bи ZEB2.

Този панел включва гените, асоциирани с два синдрома:

Синдром на Рет (Rett) – Установено е, че 4% от момичетата с умствена изостаналост с ASD, имат мутация в MECP2 гена;

Хамартом туморен синдром – Хамартом е доброкачествен възел, който наподобява тумор, той се асоциира с мутации в PTENгена.

  1. Диагностично екзомно секвениране

Това е най-разширеното генетично изследване – препоръчва се като последна диагностична стъпка. Секвенира се частично или цялостно геномът на изследвания човек. Този вид анализ се препоръчва при липса на открити генетични причини от по-горните тестове. Анализът се извършва от Ambry Genetics и отнема от 6-8 седмици.

Използваната техника е секвениране от следващо поколение (NextGenerationSequencing).

В редки случаи, ASD може да бъде резултат от нарушения в метаболизма.

При извършване на екзомно секвениране или секвениране на целия геном се откриват нововъзникналипатогенни мутации при 8-20 % от случаите на ASD. Нововъзникналите мутации по-често се откриват в ASDпациентите със средна до тежка интелектуална недостатъчност, в сравнение с пациенти с нормален коефициент на интелигентност (IQ).

За съжаление, за голяма част от ASD случаите, на база на генетичния тест не може да бъде извършено насочване към специфично лечение.

Към момента, в резултат на извършване на генетични тестове, в 25% от случаите на пациенти с ASDсе откриват патогенни варианти, които могат да бъдат определени като генетична причина за развитие на болестта. В заключение, вземайки предвид клиничната проява, фамилната история, биохимични и генетични тестове (за известни метаболитни и моногенни синдроми, свързани с ASD) генетична причина може да бъде определена 30 до 40% от етиологията на ASDслучаите.

  1. Genomind Professional PGx (Gen Pro)

Фармакогенетичният тест Genomind Professional PGx™ (Gen Pro) е инструмент за персонализиране (прецизиране) на терапията. Той анализира 18 добре изучени гени, за които е известно, че биха могли да взаимодействат и да изменят стандартно очаквания отговор на организма на детето Ви към прилаганите медикаменти от психиатричния спектър. Заради индивидуалните генетични особености на организма се получава така, че един и същи медикамент действа по различен начин на пациенти с едно и също заболяване – например даден медикамент може да е ефикасен при Ваш познат, но не и при Вашето дете, при него може да не се проявяват странични ефекти, а при Вашето дете да се проявят.

Първите 12 гени в панела на теста са фармакодинамични и са свързани с ефекта на медикамента върху организма, процесите в него и състоянието му. В теста са включени и още 6 гени, които са фармакокинетични и имат отношение към метаболизирането на лекарствата в черния дроб. В зависимост от генетичния профил, е възможно например детето Ви много бързо да метаболизира даден медикамент, затова той да има недостатъчен период на действие или въобще да не достига терапевтична концентрация и следователно да не постига желания ефект. С тази информация предварително психиатърът ще знае, че е необходимо да повиши дозата му, за да се постигне оптимален резултат. Възможно е и обратното, стандартната доза да се окаже висока конкретно за Вашето дете и съответно тя да бъде адаптирана.

Цена на Genomind Professional PGx™ (Gen Pro) – 1600 лв. с включена консултация с медицински специалист на Genomind, САЩ (по желание), предназначена за лекуващия психиатър.

Време за получаване на резултат: от 3 до 5 работни дни след пристигане на пробата в лабораторията.

Материал за изследване: натривка от букална лигавица.

Анализът се извършва в лабораторията на компания Genomind, САЩ.

Повече за теста, можете да прочетететук.

ЛЕЧЕНИЕ

Ранно взетите мерки и нужни интервенции след диагноза на ASDмогат да подобрят качеството на живот на пациента и грижещите се за него близки. Чрез подходящи терапии е възможно подобряване в общуването, възможностите за учене и облекчаване на симптомите.

Конвенционалното лечение е насочено към третиране на поведенческите симптоми на ASDкато агресия, тревожност, хиперактивност, раздразнителност, повтарящо се поведение, склонност към самонараняване и трудности със съня. Лекарствата, използвани за лечение на тези симптоми, включват, но не се ограничават до: антипсихотици, антидепресанти, антиепилептици и стимуланти и изборът на лекаря зависи от специфичните прояви и история на пациента. Това са медикаменти, които обичайно се назначават от лекари специалисти-психиатри. Такива лечения могат да бъдат ефективни за облекчаване на разрушително поведение или дистрес, но не водят до значителни подобрения в когнитивната функция. Познаването на генетичната етиология на ASDсъздава възможност за разработване на лечения, които са насочени към справяне с основната причина за развитието на болестта, а не към симптомите.

Към настоящия момент, няма лечение за аутизма, но третирането на медицинското състояние, което задълбочава аутистичните симптоми, може драстично да подобри здравето на децата. Много родители дори разказват, че в резултат на подобно лечение, техните деца се „възстановяват“.

За допълнителна информация: 088 240 62 05.